Клиническое применение вариабельности сердечного ритма.
Несмотря на то, что ВСР являлась предметом множества клинических исследований, ориентированных на широкий спектр кардиологических и не кардиологичес ких заболеваний и клинических состояний, консенсус в отношении практического применения ВСР в медицине был достигнут лишь в отношении двух клинических сценариев. Снижение ВСР может использоваться в качестве предиктора риска после острого инфаркта миокарда и как ранний признак развития диабетической нейропатии.
Оценка риска после острого инфаркта миокарда
Тот факт, что у больных после перенесенного острого инфаркта миокарда отсутствие дыхательной синусовой аритмии ассоциируется с увеличением внутрибол ничной смертности [12] явился первым в целом ряде наблюдений [16, 93, 131], которые продемонстрирова ли прогностическую значимость оценки ВСР для идентификации пациентов группы риска.
Пониженная ВСР является значимым предиктором смертности и аритмических осложнений (например, симптоматической устойчивой желудочковой тахикардии) у пациентов, перенесших острый ИМ [16, 131] (Рис. 8). Прогностическая значимость ВСР не зависит от других факторов, используемых для стратификации постинфарктного риска, таких как пониженная фракция выброса левого желудочка, повышенная эктопическая желудочковая активность и наличие поздних желудочко вых потенциалов. В целях прогнозирования общей смертности ценность ВСР сравнима с ценностью показателя фракции выброса левого желудочка, однако превышает ее в отношении прогнозирования нарушений ритма (внезапная сердечная смерть и желудочковая тахикардия) [131]. Это позволяет спекулировать относитель но того, что ВСР является более значимым предиктором смертности от аритмии, чем смертности, не обусловленной нарушениями ритма сердца. Однако четких различий между ВСР у пациентов, умерших внезапной и не внезапно после острого ИМ, получено не было. Тем не менее, это может быть объяснено особенностями определения внезапной сердечной смерти [132], которое включает в себя не только смерть от нарушений ритма сердца, но и фатальные реинфаркты и другие острые сердечно-сосудистые нарушения.
Значимость общепринятого анализа временных и частотных характеристик была всесторонне изучена в нескольких независимых проспективных исследовани ях, однако вследствие использования оптимизированных пограничных величин, определяющих нормальную и сниженную ВСР, эти исследования могут несколько переоценивать прогностическую ценность ВСР. Несмотря на это, из-за достаточного объема исследованных популяций доверительные интервалы таких пограничных величин достаточно узки. Таким образом, критерии анализа 24-часовой ВСР, а именно SDNN < 50 мс и треугольный индекс ВСР < 15 для выраженного снижения ВСР или SDNN < 100 мс и треугольный индекс < 20 для умеренно сниженной ВСР, могут быть широко применимы.
Неизвестно, могут ли различные показатели ВСР (например, определение кратко- и долгосроч ных компонентов) сочетаться в мультивариантном анализе для улучшения стратификации постинфар ктного риска. Существует однако консенсус в отношении того, что сочетание других показателей с ВСР является, по-видимому, излишней.
Патофизиологические аспекты.
К настоящему времени не установлено, является ли сниженная ВСР частью механизма, ответственно го за увеличение постинфарктной смертности, или же это просто маркер неблагоприятного прогноза. Данные свидетельствуют о том, что пониженная ВСР не является простым отражением повышенного симпатическо го или сниженного вагусного тонуса, обусловленного снижением сократимости желудочков, но также характеризу ет пониженную вагусную активность, которая находится в тесной связи с патогенезом желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти [112].
Оценка ВСР для стратификации риска после острого инфаркта миокарда
Традиционно ВСР, используемая для стратификации риска после ОИМ, оценивается по 24-часовой регистрации. ВСР, измеренная по коротким записям ЭКГ, также несет в себе прогностическую информацию для стратифика ции риска после ОИМ, однако является ли такой метод сопоставимым по значимости с 24-часовой регистрацией остается неизвестным [133-135]. ВСР, оцененная по коротким электрокардиограммам, снижена у больных из группы высокого риска; прогностическая значимость сниженной ВСР растет с увеличением длительности регистрации. Таким образом, использование 24-часовых регистраций может быть рекомендовано для стратификационных исследований после ОИМ. С другой стороны, анализ кратковременных записей может использоваться для первичного скрининга больных, переживших ОИМ [136]. Такая оценка имеет сходную чувствительность, но более низкую специфичность для прогнозирования высокого риска по сравнению с 24-часовой регистрацией ВСР.
Спектральный анализ ВСР у больных, переживших ОИМ, предполагает, что ОНЧ и УНЧ компоненты обладают высокой прогностической ценностью [93]. Поскольку физиологический смысл этих компонентов неизвестен и они составляют до 95% от общей мощности в анализе временных характеристик, использование индивидуальных спектральных компонентов ВСР для стратификации риска после ОИМ является не более значимым, чем анализ тех временных параметров, которые оценивают ВСР в целом.
Рис. 8. Кумулятивный показатель выживаемости пациентов после ИМ. На графике (a) показана выживаемость, стратифицированная в соответствии с 24-часовым показателем SDNN на три группы по уровням 50 и 100 мс. (Воспроизводится с разрешения [16]). На графике (b) показаны аналогичные кривые, стратифицированные в соответствии с 24-часовым триангулярным индексом ВСР по уровням 15 и 20 единиц (данные St. George's Post-infarction Research Survey Programme)
Динамика ВСР после острого инфаркта миокарда
Период времени после ОИМ, в течение которого снижение ВСР достигает наивысшей прогностической значимости, не был должным образом исследован. Несмотря на это, принято считать, что ВСР следует оценивать незадолго перед выпиской из стационара, т.е. приблизительно через 1 неделю после инфаркта. Такая рекомендация хорошо вписывает ся в стандартную больничную практику, касающуюся ведения пациентов, перенесших ОИМ.
ВСР снижается вскоре после ОИМ и начинает восстанавливаться в течение нескольких недель. Восстановление достигает максимума (но не возвращается к исходному) через 6-12 месяцев после ОИМ [91, 137]. Оценка ВСР как на ранней стадии ОИМ (через 2-3 дня) , так и перед выпиской из больницы (через 1-3 недели), несет в себе важную прогности ческую информацию. ВСР, оцененная позже (через 1 год после ОИМ), также прогнозирует смертность в дальнейшем [138]. Результаты экспериментов на животных предполагают, что скорость восстановле ния ВСР после ОИМ коррелирует с риском в дальнейшем [115].
Использование ВСР для многовариантной стратификации риска
Прогностическая значимость ВСР самой по себе весьма умеренна, однако в сочетании с другими методиками она существенно увеличивает свою положительную прогностическую точность в клинически важном диапазоне чувствительности (25-75%) в отношении сердечной смертности и нарушений ритма (Рис. 9).
Сообщалось, что положительная прогности ческая точность увеличивается за счет сочетания ВСР со средней частотой сердечных сокращений, фракцией выброса левого желудочка, частотой эктопической желудочковой активности, параметрами ЭКГ высокого разрешения (например, наличие или отсутствие поздних потенциалов) и данными клинического обследования [139]. Неизвестно однако, какие из дополнительных стратификационных факторов наиболее значимы в практике и наиболее приемлемы для комбинации с ВСР для многофакторной стратификации риска.
Для достижения консенсуса и выработки рекомендаций по сочетанию ВСР с другими практически значимыми показателями необходимо проведение систематических многовариантных исследований по стратификации риска после ОИМ. Нуждается в изучении целый ряд аспектов, неприемлемых для моновариантной стратификации риска: неизвестно, насколько подходят для многовариантного анализа пограничные показатели, являющиеся оптимальными для отдельных факторов риска по результатам моновариантных исследований. Вероятно, необходимы анализ различных многовариантных сочетаний для оптимизации прогностической точности в различных диапазонах чувствительности. Следует оценить ступенчатые стратегии для выработки оптимальных последовательностей проведения диагностических тестов, используемых в многовариантной стратификации.
Резюме и рекомендации по интерпретации прогностической значимости пониженной ВСР после острого инфаркта миокарда
Приведенную ниже информацию следует учитывать при использовании оценки ВСР в клинических испытаниях и/или исследованиях с участием пациентов, перенесших ОИМ.
Сниженная ВСР является независимым от других известных факторов риска предиктором смертности и аритмических осложнений.
Достигнут консенсус в отношении того, что ВСР следует оценивать приблизительно через 1 неделю после инфаркта.
Несмотря на то что ВСР, оцененная по коротким регистрациям, несет в себе определенную прогностичес кую информацию, анализ ВСР за 24-часа является более значимым предиктором риска. Оцененная по кратковременным регистрациям ВСР может использовать ся для первичного скрининга всех перенесших ОИМ.
Ни один из имеющихся индексов ВСР не обладает большей прогностической информацией, чем временные показатели ВСР, оценивающие ВСР в целом (т.е. SDNN или треугольный индекс). Другие показатели, такие как УНЧ компонент спектрального анализа всей 24-часовой записи, обладают сходной информативностью. Группа высокого риска может быть определена по SDNN < 50 мс или треугольному индексу < 15.
В клинически приемлемом диапазоне чувствитель ности прогностическая значимость ВСР является скромной, однако она все же выше, чем любой другой известный фактор риска. Для увеличения прогностической значимости ВСР может сочетаться с другими факторами, однако оптимальный набор таких факторов риска и соответствующие критерии еще предстоит выработать.
